Pacientes com câncer de mama que tiveram exame, medicamento, cirurgia ou tratamento recusado pelo plano de saúde têm caminhos para contestar a decisão. O advogado Davi Morais, especialista em Direito da Saúde, explicou quais são esses direitos durante as ações do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre prevenção e diagnóstico precoce da doença.
Segundo o especialista, o plano pode negar determinados procedimentos, mas a recusa precisa ser formalizada e justificada. “A negativa tem que estar por escrito, sendo enviada para a pessoa por carta ou por e-mail. É preciso fundamentar por que é que ele negou aquele procedimento, se houve falta de cobertura, se está fora do Rol da ANS ou se está fora do contrato do cliente”, afirmou.
O primeiro passo é pedir à operadora a justificativa formal e guardar o número de protocolo do atendimento. Depois, o paciente deve reunir documentos que comprovem a necessidade do tratamento, principalmente um laudo médico detalhado, que indique a urgência, o risco de vida e eventuais tratamentos convencionais que não tenham dado resultado.
Com a documentação, é possível registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou procurar um advogado e levar o caso à Justiça. De acordo com Davi, não é necessário reclamar primeiro à ANS para depois entrar com ação. Quando há necessidade imediata, o paciente pode pedir uma liminar, decisão de urgência que garante o tratamento enquanto o processo é analisado, inclusive pelo plantão judiciário, fora do horário comercial.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos. Estar fora dele, porém, não significa que o tratamento não possa ser coberto. Para isso, o médico deve atestar que o tratamento convencional do Rol não funcionou, além de haver estudos que comprovem eficácia e segurança, registro do medicamento na Anvisa e ausência de alternativa terapêutica eficaz.
Sobre a reconstrução mamária após a mastectomia, o advogado afirmou que ela não é procedimento meramente estético, mas de reconstrução do corpo, e deve ser custeada pelo plano quando houver indicação. Nesses casos, são pedidos relatório médico sobre a necessidade da prótese e laudo de psicólogo ou psiquiatra sobre os efeitos na vida social e mental da paciente.
Davi também destacou que a operadora não pode substituir por conta própria o tratamento prescrito pelo médico, nem interromper um tratamento já autorizado. Nesses casos, cabe pedir liminar para restabelecê-lo, e a demora provocada pela negativa pode, dependendo das circunstâncias, fundamentar pedido de indenização por danos morais. Ele ainda afirmou que entrar com um processo, por si só, não leva ao cancelamento do plano, e orientou reunir contrato, negativa, relatórios médicos, exames e protocolos antes de buscar orientação jurídica.
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